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치료재료 정액수가(Fixed bundle price of therapeutic materials)는 제조사/수입사별, 재질, 규격, 형태 등 품목별 특성에 따라 급여상한금액이 책정된 일반 치료재료와 달리 제조사/수입사별, 품목별, 1회용, 재사용 여부를 불문하고 단일코드로 정해진 상한금액 내에서 보상하는 치료재료를 말한다.

치료재료대는 의료기관에서 상한금액 범위 내의 실제 구입한 가격을 의미한다. 이는 행위별수가제에 기반하여 「건강보험 행위 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수」 제1편 제2부 각 장의 산정지침에 따라 행위료 소정 점수에 포함되므로 별도 산정하지 않는 것이 원칙이다. (약제 및 치료재료의 비용에 대한 결정기준 제 4조 2항) 다만, 보건복지부장관이 별도로 인정한 치료재료와 「치료재료 급여·비급여 목록 및 급여 상한금액표」(이하 ‘치료재료 상한금액표’)에 고시한 품목에 해당되는 등에 한해서만 별도 보상 가능하다.

치료재료대는 급여품목 기준으로 (1) 행위료 포함(행위수가에 포함하여 보상), (2) 개별보상, (3) 정액보상으로 크게 구분된다. 치료재료대는 치료재료 상한금액표에 고시된 상한금액 보다 낮은 가격 범위 내에서 의료기관이 실제 구입한 금액으로 보상하며, 만약 의료기관에서 상한금액보다 높은 가격으로 구입하였더라도 상한금액을 초과하지 않는 범위 내에서 보상한다.

개별보상 및 정액보상 가능한 치료재료는 사용목적, 용도 등 각 품목별 특성을 고려하여 보상가격이 정해지고 관리된다. 치료재료대를 환자가 어느 정도의 비율로 부담하는지에 따라 (1) 본인일부부담, (2) 100/100미만 본인부담(선별급여), (3) 비급여, (4) 별도산정불가, (5) 허가초과로 나뉘어 관리된다. (2023년 11월 1월 기준)

치료재료 정액수가는 2001년부터 시행된 보상방식으로 본인일부부담 치료재료 중에서 N군(정액수가)에 해당한다. 이 분류에 해당하는 품목들은 재질, 규격, 형태 등 세부 구분에 따라 품목별로 상한금액을 인정받은 일반 치료재료와 달리 1개 이상의 제품이 세트로 사용 또는 1회용 및 재사용이 혼재된 경우 등 규격, 단위 등 다양하여 단위 기준을 정할 수 없어 단일코드로서 정해진 금액을 일괄적으로 보상받는다.

정액수가 품목은 2001년 ***개 품목을 시작으로 점차 확대되었으며, 2023년 11월 1일 기준으로 총 ***개의 정액수가 품목이 있다 각각의 정액수가 품목은 크게 3개 유형으로 구분해 보상체계가 마련되어 있다. 먼저 (1) 복강경, 흉강경, 관절경 등 유사 행위에서 사용되는 치료재료들을 조합해 상한금액을 정한다. 다음으로 (2) 동일한 사용목적의 치료재료를 조합하여 수회 반복사용할 때 행위별 시술 형태를 감안하여 유사형태별로 그룹화하여 상한금액이 정하기도 한다. 마지막으로 (3) 단일 치료재료가 수회 반복하여 사용되거나 재사용과 일회용 제품이 명확하게 구분되지 않고 의료기관에서 혼재하여 사용할 때 상위 품목 기준으로 상한금액을 정한다.

치료재료 정액수가 전체 품목에 대한 급여청구액은 2022년 약 ***억원이었으며, 2023년 약 ***억원으로 전년대비 ***% 성장하였을 것으로 추산된다. 이어서 급여청구수량은 2022년 약 ***개였으며, 2023년에는 약 ***개로 전년대비 ***% 성장했을 것으로 예상된다. 각각의 품목에 대한 급여규모는 2.2.항에 상세하게 다루었다.

치료재료 정액수가 시장에서 가장 큰 이슈는 변화없는 급여상한액이다. 일반적으로 환율 등급을 고려해서 가격이 변화하는 다른 치료재료와 달리 정액수가 품목은 환율에 연동해서 변화한 적이 Inter Kit 품목에 대해서만 있었다. 일반적으로 치료재료는 임상적 유용성, 비용․효과성, 기술혁신 등이 입증자료를 통해 개선된 경우에는 ‘가치평가기준표’의 평가 결과에 따라 상한액을 달리 인정받을 수 있다. 그러나 정액수가는 세부 품목으로 분류되면 가치평가를 받는 것이 의미가 없어 기존 등재품과 동일한 상한금액을 인정받는다.

정액수가 품목으로 분류된 각각의 제품들을 살펴봤을 때, 대부분 여러 소모품이 키트(Kit) 또는 패키지로 공급되거나 장비에 특정 부분만 교체해서 사용하는 소모품 등이 주를 이루었다. 이처럼 소모품이 주를 이루는 정액수가 품목의 특성상 기술개량 및 획기성을 인정받아 급여상한금액을 높이는 것은 어려울 것으로 보인다.

계속해서 내시경 시술 및 수술이 확대되고, 기술 발전으로 이 시술/수술에서 사용되는 보조기구의 발전이 다수 이루어졌다. 그럼에도 불구하고 급여상한액은 최초 등재 당시와 변한 것이 없다. 그리고 일회용 및 재사용이 혼재되어 있는 품목군임에도 명확하게 이를 분류할 수 있는 기준이 고시되어 있지 않다. 따라서 의료기관에서는 일회용 제품이어도 재사용할 수 있다고 판단하면 최대 10회 범위 내에서 재사용이 이루어지고 있는 것으로 알려져 있다.

2018년부터 국정감사에서 복강경, 흉강경, 관경졀하 수술시 사용하는 치료재료의 상한액이 개정된적이 없으며, 이로 인해 일회용 치료재료를 재사용하는 등의 문제점이 지적되었다. 이에 따라 2021년부터 정액수가 품목이 재평가 대상으로 선정되었다. 2021년 복강경, 흉강경, 관경졀하 수술시 사용하는 치료재료, 2022년 3월 내시경하 시술용 기구도 재평가 대상으로 공지되었다.

아직까지 개선안 발표된 수준으로 재평가 결과를 토대로 품목군의 변화나 급여기준 등의 고시가 공식적으로 이루어지지 않았다. 현재까지 언론에 보도된 자료들을 기반으로 두 유형의 품목은 서로 다른 방향으로 나아갈 것으로 예상된다. 먼저 복강경, 흉강경, 관경졀하 수술시 사용하는 치료재료는 장기적으로 행위료에 포함될 갓으로 예상되며, 내시경하 시술용 기구는 품목별 상한액을 인정받을 수 있도록 대분류 및 중분류가 신설될 것으로 전망된다. 상세한 내용은 3장에 다루었다.

[ 목차 ]

주요 용어

Disclaimer

핵심 요약

1. 치료재료 정액수가의 이해

   1.1. 치료재료 정액수가 정의

   1.2. 치료재료 보상 원칙과 유형

   1.3. 치료재료 분류체계

   1.4. 치료재료 정액수가 범위

2. 치료재료 정액수가 국내 시장 규모

   2.1. 전체 급여 규모

   2.2. 품목별 급여 규모

      2.2.1. INTER KIT

      2.2.2. 복강경, 흉강경, 관절경하 수술시 사용하는 치료재료

      2.2.3. LASER 시술 병용 미세내시경하 추간판제거술용 재료

      2.2.4. 전립선 온열요법시 사용하는 치료재료

      2.2.5. 내시경하 시술용 기구

      2.2.6. BURR, SAW 등 절삭기류

      2.2.7. 근관확대용 NI-TI FILE

      2.2.8. 홀뮴레이저를 이용한 전립선광적출술 치료재료

      2.2.9. 내시경하 추간판제거술시 사용하는 치료재료

      2.2.10. 림프부종 방지용 비탄력붕대

      2.2.11. 1회용 수술팩 및 시술팩

      2.2.12. 안전주사침, 안전주사기, 안전나비침

3. 치료재료 정액수가 관련 비즈니스 이슈 및 전망

   3.1. 복강경, 흉강경, 관절경하 수술시 사용하는 치료재료

   3.2. 내시경하 시술용 기구

Appendix1. 치료재료 정액수가 품목 리스트(2023.11.01. 기준)

Appendix2. 내시경하 시술용 기구 의료기관 구입단가 (2019)

Appendix3. Burr, Saw 등 절삭기류 치료재료 비용 산정 가능 행위 목록

Appendix4. 마취시간별 수술팩 진료과별 수술 예시

주요 참고 문헌

[ 표목차 ]

표 1 치료재료 보상 원칙과 유형

표 2 치료재료대 본인부담률에 따른 분류

표 3 치료재료 코드체계

표 4 치료재료 분류체계 – 대분류군 (2023.11.01. 기준)

표 5 환율 등급별 치료재료 상한금액 조정율표

표 6 치료재료 정액수가 품목별 등재시기 및 급여상한액

표 7 치료재료 정액수가 전체 급여 규모 (2018-2023)

표 8 치료재료 정액수가 품목 (2023.11.01. 기준)

표 9 안과용 세척 및 흡입 치료재료 산정기준

표 10 INTER KIT 급여상한액 변화

표 11 INTER KIT 급여 규모 (2018-2023)

표 12 백내장 수술건수, 수술환자수 및 진료비용 (2018-2021)

표 13 복강경, 흉강경, 관절경 정액수가 대상 세부 품목 예시

표 14 관절경 등의 수술 및 진단적 경검사에 사용된 치료재료비용의 산정방법

표 15 복강경하 수술용 조직세절기의 별도 산정여부

표 16 관절경하 수술용 지혈ㆍ소작기(VAPR ELECTRODE, ARTHROWAND 등)의 별도 산정여부

표 17 복강경, 흉강경, 관절경하 수술시 사용하는 치료재료 급여 규모 (2018-2023)

표 18 복강경하 추간판제거술 등의 수가 산정방법

표 19 LASER KIT 급여 규모 (2018-2023)

표 20 전립선 온열요법 시 사용하는 치료재료의 급여기준

표 21 전립선 온열요법시 사용하는 치료재료 급여 규모 (2018-2023)

표 22 전립선비대증(증식증) 진료 현황 (2018-2022)

표 23 전립선 온열요법시 사용하는 치료재료 품목별 급여규모 (2018-2023)

표 24 내시경하 시술용 기구 제품 예시

표 25 소화기 내시경하 시술 등에 사용하는 치료재료 급여기준

표 26 내시경하 시술용 기구 급여 규모 (2018-2023)

표 27 내시경하 시술용 기구 품목별 급여규모 (2018-2022)

표 28 내시경하 시술용 기구 일회용 및 재사용 품목별 공급단가 (2019)

표 29 검사 및 수술시 사용된 BURR, SAW등 절삭기류 치료재료비용의 산정 방법

표 30 BURR, SAW등 절삭기류 급여 규모 (2018-2023)

표 31 BURR, SAW 등 절삭기류 품목별 급여규모 (2018-2023)

표 32 전동형태 NI-TI FILE 인정여부

표 33 NI-TI FILE 급여 규모 (2018-2023)

표 34 홀뮴 레이저를 이용한 전립선 광적출술 시 사용하는 치료재료의 산정기준

표 35 재사용 LASER와 MORCELLATOR 급여 규모 (2018-2023)

표 36 관절경 등의 수술 및 진단적 경검사에 사용된 치료재료비용의 산정방법

표 37 내시경하 추간판제거술시 사용하는 치료재료 급여 규모 (2023)

표 38 림프부종 방지용 비탄력붕대 제품 예시

표 39 림프부종 방지용 비탄력붕대 급여 규모 (2018-2023)

표 40 1회용 수술팩 및 시술팩 별도산정 가능 범위

표 41 1회용 수술(시술)팩의 급여기준

표 42 1회용 수술팩 및 시술팩 급여 규모 (2018-2020)

표 43 안전주사침, 안전주사기 및 안전나비침 급여기준

표 44 안전주사침, 안전주사기, 안전나비침 급여 규모 (2018-2023)

표 45 치료재료 가치평가기준표

[ 그림목차 ]

그림 1 치료재료 정액수가 품목 변화

그림 2 치료재료 정액수가 전체 급여 규모 (2018-2023)

그림 3 INTER KIT 제품 예시 - CASSETTE 형 튜브 PACK

그림 4 LASER 시술 병용 미세내시경하 추간판제거술용 재료 제품 예시

그림 5 전립선 온열요법시 사용하는 치료재료 제품 예시

그림 6 BURR, SAW 등 절삭기류 예시

그림 7 근관확대용 NI-TI FILE 제품 예시

그림 8 홀뮴레이저를 이용한 전립선광적출술 치료재료 제품 예시